Belirtileri, Tedavisi, Kornea Sağlığı ve Keratokonus Riski
Çocuğunuz gözlerini sürekli kaşıyor, sabahları iplik gibi beyaz bir akıntı oluyor ve güneşli havalarda gözlerini açmakta zorlanıyorsa bunu yalnızca “bahar alerjisi” olarak değerlendirmeyin. Bu belirtiler, çocukluk çağının önemli alerjik göz hastalıklarından biri olan Vernal Keratokonjonktiviti (VKK) düşündürebilir.
Vernal Keratokonjonktivit çoğu zaman kaşıntı ve kızarıklıkla başlar; fakat onu sıradan mevsimsel göz alerjisinden ayıran asıl nokta bazı çocuklarda korneayı da etkileyebilmesidir. Kornea tutulduğunda ışık hassasiyeti, ağrı, bulanık görme, yüzey hasarı ve nadiren de kalıcı iz ve görme kaybı gelişebilir. Yoğun ve uzun süreli göz ovuşturma ise yatkın çocuklarda keratokonus riskini artırabilir.
Sevindirici olan şu: Günümüzde erken tanı, kişiye özel tedavi ve düzenli takip sayesinde çocukların büyük çoğunluğunda hastalık başarılı biçimde kontrol altına alınabilir. Buradaki hedef yalnızca bugün kaşıntıyı azaltmak değil; çocuğun korneasını koruyarak erişkin yaşlara sağlıklı ve kaliteli bir görmeyle ulaşmasını sağlamaktır.
Vernal Keratokonjonktivit, konjonktiva ile korneayı etkileyebilen kronik alerjik-inflamatuvar bir göz yüzeyi hastalığıdır. “Vernal” sözcüğü ilkbaharı ifade eder; gerçekten de birçok çocukta belirtiler ilkbahar ve yaz aylarında belirginleşir. Bununla birlikte bazı çocuklarda hastalık yılın büyük bölümünde aktif kalabilir.
Mevsimsel alerjik konjonktivitte kaşıntı, kızarıklık ve sulanma genellikle daha hafiftir ve kornea çoğu zaman etkilenmez. VKK’da ise kaşıntı çok daha yoğun olabilir; çocuk gözlerini sürekli ovuşturabilir, ipliksi beyaz mukus gelişebilir, parlak ışık rahatsız edebilir ve üst göz kapağının iç yüzeyinde “dev papilla” adı verilen karakteristik kabarıklıklar oluşabilir. Limbal tipte Horner–Trantas noktaları adı verilen beyaz kabarcıklar görülebilir. En önemli fark, kornea tutulumu gelişebilmesidir.
Kısacası: Her Vernal Keratokonjonktivit bir göz alerjisidir; ancak her göz alerjisi Vernal Keratokonjonktivit değildir.
En tipik belirti yoğun göz kaşıntısıdır. Çocuklar gözlerini tekrar tekrar ovuşturur; aileler bazen bunu alışkanlık olarak yorumlar. Oysa çoğu zaman çocuk, dayanılmaz kaşıntıyı azaltmaya çalışmaktadır. Kaşıntıya kızarıklık, sulanma, göz kapaklarında şişlik, batma, yabancı cisim hissi ve iplik gibi uzayan beyaz-saydam mukus eşlik edebilir.
Burada özellikle dikkat edilmesi gereken belirti fotofobidir, yani ışığa bakamama. Çocuk daha önce rahatça dışarı çıkarken güneşli havalarda gözlerini açamıyor, sürekli kısıyor veya ışıktan kaçıyorsa kornea mutlaka değerlendirilmelidir. Bulanık görme, göz ağrısı veya görmede azalma da korneal tutulum açısından daha güçlü uyarı işaretleridir.
VKK tanısı çoğu zaman ayrıntılı öykü ve biyomikroskopik göz muayenesiyle konur. Hastalığı tek başına gösteren bir kan testi yoktur. Muayenede üst göz kapağının iç yüzeyi, limbus ve özellikle kornea dikkatle değerlendirilir. Gerektiğinde florescein boyasıyla kornea yüzeyindeki çok küçük epitel hasarları görünür hale getirilebilir.
Alerji testleri her çocukta gerekli değildir. Astım, alerjik rinit, egzama veya belirli bir alerjenle güçlü ilişki düşünüldüğünde çocuk alerji uzmanı ile birlikte değerlendirme yararlı olabilir. Ancak alerji testinin normal çıkması veya vücutta belirgin alerji olmaması VKK olmadığı anlamına gelmez; tanının temelini göz muayenesi oluşturur.
Kornea gözün saydam optik yüzeyidir ve net görmenin temelini oluşturur. VKK’da yoğun inflamasyon, üst kapaktaki büyük papillaların mekanik teması ve sürekli göz ovuşturma kornea epitelini bozabilir. Başlangıçta noktasal yüzey hasarları görülebilir; daha ileri olgularda epitel defekti, kalkan ülseri, korneada plak ve skar (leke) gelişebilir.
Bu nedenle VKK’nın şiddeti yalnızca çocuğun ne kadar kaşındığına bakılarak değerlendirilmez. Korneanın etkilenip etkilenmediği tedavi kararının en önemli belirleyicilerinden biridir. Klinik pratiğimde ailelere özellikle bunu vurguluyorum: “Göz alerjisini” tedavi ederken aslında korneayı ve gelecekteki görmeyi korumaya çalışıyoruz.
Yoğun ve uzun süreli göz ovuşturma, alerjik göz hastalıklarıyla keratokonus arasındaki ilişkinin önemli parçalarından biridir. VKK tek başına her çocukta keratokonus oluşturmaz. Ancak kronik inflamasyon, tekrarlayan mekanik travma ve bireysel yatkınlık bir araya geldiğinde korneanın biyomekanik yapısı etkilenebilir.
Gözlük numarasında beklenmeyen değişiklik, hızla artan veya düzensiz astigmatizma, gözlükle tam görmenin sağlanamaması ya da yıllardır süren yoğun ovuşturma varsa kornea topografisi veya tomografisi ile değerlendirme çok önemlidir. Amaç, keratokonusu görme belirgin biçimde bozulmadan erken dönemde yakalamaktır.
Ailelerin sık yaptığı hata çocuğa sürekli “gözünü ovuşturma” demektir. Çocuk bunu isteyerek yapmaz; kaşıntısını azaltmaya çalışır. Bu yüzden asıl çözüm ovuşturmayı yasaklamak değil, kaşıntıyı ve inflamasyonu etkili şekilde kontrol altına almaktır.
Kalkan ülseri (shield ulcer),VKK’nın görmeyi tehdit edebilen en önemli korneal komplikasyonlarından biridir. Oluşumunda hem yoğun inflamasyon hem de üst kapaktaki büyük papillaların kornea yüzeyine tekrarlayan mekanik teması rol oynar. Çocukta aniden artan ışık hassasiyeti, ağrı, sulanma, gözünü açamama ve görmede azalma görülebilir.
Burada kritik nokta şudur: Ani fotofobi ve ağrı “alerji biraz arttı” diye bekletilmemelidir. Kornea etkilenmiş olabilir ve muayene geciktirilmemelidir. Tedavi inflamasyonu hızla kontrol etmeyi ve kornea yüzeyinin iyileşmesini sağlamayı hedefler; dirençli olgularda kornea yüzeyine yönelik ek cerrahi girişimler gerekebilir.
Tedavi hastalığın şiddetine, kornea tutulumu olup olmadığına, alevlenme sıklığına ve önceki tedavilere verilen yanıta göre basamaklı ve kişiye özel planlanır. Hafif hastalıkla kornea tutulumlu ağır VKK aynı şekilde tedavi edilmez. Güncel yaklaşımın amacı semptomları geçici olarak bastırmak değil, inflamasyonu güvenli biçimde kontrol edip steroid yükünü azaltarak korneayı korumaktır.
Hafif olgularda koruyucu madde içermeyen suni gözyaşları, soğuk kompres ve çevresel tetikleyicilerin azaltılması rahatlama sağlayabilir. Antihistaminik ve mast hücre stabilizatörü özellikteki antialerjik damlalar kaşıntı, kızarıklık ve sulanmayı azaltır. Ancak belirgin fotofobi, yoğun inflamasyon veya kornea tutulumu varsa daha güçlü antiinflamatuvar tedavi gerekir.
Kortizonlu göz damlaları VKK’da doğru kullanıldığında çok değerlidir. Özellikle akut ağır alevlenme ve kornea tutulumu olduğunda inflamasyonu hızla baskılar. Buradaki sorun steroid kullanılması değil; hekim kontrolü olmadan, gereğinden uzun veya uygun olmayan güçte kortizonlu damlaların kullanılmasıdır.
Uzun veya kontrolsüz kullanım göz içi basıncı artışı, steroid glokomu, katarakt ve enfeksiyon riskinde artışa yol açabilir. Bu nedenle çocuklarda steroid başlanmışsa göz içi basıncı ve kornea düzenli izlenmelidir. Daha yüzey ağırlıklı “soft steroidler” bazı olgularda tercih edilebilir; ağır kornea tutulumu varsa daha güçlü steroidler kısa süreli olarak gerekebilir. Hedef, akut yangıyı söndürüp mümkün olan en kısa sürede uzun dönem kontrol sağlayan ve steroid kullanımına olan ihtiyacı azaltan tedavilere geçmektir.
Topikal siklosporin, VKK’da uzun dönem inflamasyon kontrolü ve steroid ihtiyacını azaltmak için en önemli immünomodülatör seçeneklerden biridir. Steroid kadar hızlı etki göstermez; belirgin klinik etki için birkaç hafta düzenli kullanım gerekebilir. Bu yüzden ailelerin ilacı “ilk günlerde işe yaramadı” düşüncesiyle erken kesmemesi önemlidir.
Avrupa’da siklosporin %0,1 damla ağır VKK’nın tedavisi için 4–18 yaş çocuk ve ergenlerde ruhsatlıdır. Bunun dışında farklı ülkelerde ve klinik durumlarda farklı preparat ve konsantrasyonlar kullanılabilir; seçim çocuğun yaşı, hastalığın şiddeti ve toleransına göre yapılır.
Takrolimus da güçlü bir kalsinörin inhibitörüdür. Özellikle sık alevlenen, steroid bağımlı hale gelen, siklosporine yeterli yanıt vermeyen veya korneal komplikasyon riski yüksek olgularda değerli bir tedavi seçenektir. Preparat durumu ülkeye göre değişebildiğinden tedavi deneyimli bir göz hekimi tarafından planlanmalıdır.
Çok ağır, klasik tedavilere dirençli ve belirgin sistemik atopinin eşlik ettiği seçilmiş olgularda omalizumab gibi biyolojik ajanlarla olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Bununla birlikte biyolojik tedaviler günümüzde rutin VKK tedavisinin parçası değildir. Daha çok standart tedaviye rağmen kontrol edilemeyen özel hastalarda, çoğu zaman multidisipliner değerlendirme sonrasında gündeme gelir.
VKK kısa süreli bir enfeksiyon değildir; aylar ve yıllar boyunca sakin dönemler ve alevlenmeler gösterebilir. Bazı çocuklarda yalnızca ilkbahar-yaz döneminde tedavi gerekirken, bazı çocuklarda daha ağır veya yıl boyu aktif hastalıkta uzun süreli idame tedavisi gerekebilir. Tedavi süresi takvimle değil, inflamasyonun aktivitesi ve kornea bulgularıyla belirlenmelidir.
Birçok çocukta ergenlik döneminin sonlarına doğru hastalık hafifler; ancak her çocukta aynı yaşta sona ermez ve bazı hastalarda erişkin yaşta da devam edebilir. “Nasıl olsa büyüyünce geçecek” diye aktif hastalığı yetersiz tedavi etmek doğru değildir; korunması gereken dönem tam da korneanın gelişmekte olduğu çocukluk ve ergenlik yıllarıdır.
Evet. VKK’da takip ettiğimiz tek şey görme keskinliği değildir. Kornea yüzeyi, göz ovuşturma davranışı, astigmatizmadaki değişiklikler, göz içi basıncı ve kullanılan ilaçların olası etkileri birlikte değerlendirilir. Bazı korneal değişiklikler erken dönemde görmeyi belirgin azaltmadan başlayabilir.
Klinik pratiğimde “Görmesi iyi, yine de neden kontrol ediyoruz?” sorusunu çok duyuyorum. Yanıt basit: Amacımız yalnızca bugünkü görmeyi ölçmek değil, henüz belirti vermeyen değişiklikleri erken yakalayıp gelecekteki görme kalitesini korumaktır. Bu nedenle kontrol sıklığı takvime göre değil, hastalığın aktivitesine göre belirlenmelidir.
Çoğu çocuk uygun tedaviyle normal okul ve sosyal yaşamını sürdürebilir. VKK bulaşıcı değildir; bu nedenle okuldan uzaklaştırılması gerekmez. Alevlenme döneminde fotofobi ve sulanma derslere odaklanmayı zorlaştırabilir; öğretmenin durumdan haberdar olması ve gerektiğinde kısa aralar verilmesi yararlı olabilir.
Ekran kullanımı VKK’nın nedeni değildir; ancak uzun süre ekrana bakmak göz kırpma sayısını azaltarak göz yüzeyi rahatsızlığını artırabilir. Düzenli ara vermek ve gerektiğinde koruyucu içermeyen suni gözyaşı kullanmak yardımcı olur. Hastalık kontrol altındaysa spor genellikle serbesttir. Temiz deniz suyu çoğu çocukta sorun oluşturmaz; kloru yüksek havuzlar bazı çocuklarda irritasyonu artırabilir. Aktif kornea defekti veya kalkan ülseri varsa aktif dönemde yüzmeden kaçınılmalı, karar hekimle birlikte verilmelidir.
Güneş, özellikle fotofobisi olan çocuklarda rahatsızlığı artırabilir. UV korumalı kaliteli güneş gözlüğü ve geniş kenarlı şapka günlük konforu belirgin artırabilir. VKK’yı ortadan kaldırdığı kanıtlanmış özel bir diyet veya vitamin yoktur; dengeli beslenme yararlıdır ancak tıbbi tedavinin yerini tutmaz.
Aşağıdaki bulgulardan biri ortaya çıkarsa kornea tutulumu veya başka bir komplikasyon açısından değerlendirme geciktirilmemelidir:
Hayır. VKK bir enfeksiyon değildir ve başka çocuklara bulaşmaz.
Rutin olarak hayır. Antibiyotik ancak eşlik eden bakteriyel enfeksiyon düşünüldüğünde kullanılabilir.
Uygun takip ve tedavide kalıcı ağır görme kaybı nadirdir. Risk daha çok ciddi kornea tutulumu, korneada leke oluşumu, keratokonus veya tedavi komplikasyonlarıyla ilişkilidir.
VKK tek başına her çocukta keratokonus oluşturmaz; ancak kronik inflamasyon ve özellikle yoğun göz ovuşturma yatkın çocuklarda riski artırabilir.
Hayır. Ancak yoğun göz ovuşturma, hızlı astigmatizma artışı, gözlükle tam görmenin sağlanamaması veya korneal ektazi şüphesi varsa çok değerlidir.
Hekim kontrolünde doğru güç, doz ve sürede kullanıldığında çok etkili ve gerekli olabilir. Kontrolsüz uzun kullanım göz tansiyonu ve katarakt gibi riskler taşır.
Steroidler kadar hızlı değildir; çoğu hastada belirgin klinik etkinin başlaması için birkaç hafta düzenli kullanım gerekir.
Birçok çocukta ergenlik sonlarına doğru hafifler. Tedavinin amacı yalnızca geçmesini beklemek değil, aktif yıllar boyunca korneayı ve görmeyi korumaktır.
Vernal Keratokonjonktivitli çocukları uzun yıllardır takip eden bir kornea ve göz yüzeyi uzmanı olarak ailelere en çok vurguladığım iki nokta vardır: Birincisi, çocuğun gözünü sürekli ovuşturmasını yalnızca bir alışkanlık gibi görmemek; ikincisi ise çocuk rahatladığında hastalığın tamamen bittiğini varsaymamaktır.
VKK’da asıl başarı ölçütü yalnızca gözün bugün daha az kızarması değildir. Amacımız çocuğun erişkin yaşlara sağlıklı bir kornea ve kaliteli bir görmeyle ulaşmasını sağlamaktır. Erken tanı, doğru tedavi, düzenli takip ve aile-hekim iş birliği bunu büyük ölçüde mümkün kılar.
Vernal Keratokonjonktivit çocukluk çağının önemli alerjik göz yüzeyi hastalıklarından biridir. Şiddetli kaşıntı, göz ovuşturma, fotofobi ve ipliksi mukus en tipik bulgulardır. Hastalığın asıl önemi bazı çocuklarda korneayı etkileyebilmesidir.
Bugün elimizdeki antialerjik, antiinflamatuvar ve immünomodülatör tedaviler sayesinde VKK’nın büyük bölümünü güvenle kontrol altına almak mümkündür. Fakat hedef yalnızca çocuğun bugün daha az kaşınması değildir. Asıl hedef, çocukluk yıllarında korneayı koruyarak erişkin yaşlara sağlıklı ve kaliteli bir görmeyle ulaşmasını sağlamaktır.
Detaylı bilgi, danışma veya randevu için hemen bizi arayabilirsiniz.
İletişim Bilgileri
PROF. DR. YONCA AYDIN AKOVAGöz Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
Pandemide Çocuklarda Miyop Artışı
Çocuklarda Göz Muayenesi
Çocuklarda Üveit